p.391 抽出テキスト
評価者コメント対応コメントA 1P22 P36 オステオトーム、デルマトームは対比して同一ページで示したほうがわかりやすいと考えます。 2P62 生体内利用率はP60 オピオイド換算表と連動して記述したほうがわかりやすいです。P62-63それぞれの薬剤の生体内利用率の記述とP60の表は値がややことなり一貫性なく連動一致しているべきです。 3P69 せん妄対策にMALTAの記述が必要と考えます。 4P71 フェンタニルはセロトニン症候群を示さないとの論文がやや優勢と考えます。 5P77 依存と偽依存、ケミカルコーピングの記述があるとわかりやすいです。 6P90 鎮痛補助薬は「狭義の痛みに適応のある薬剤」と記述されていますが、実臨床ではミルタザピンなど痛みに適応のない抗うつ薬が痛み閾値を上げることがしめされており、簡単に述べてはいかがでしょうか?逆に適応のないガバペンチン、末梢性神経障害性痛に適応の限られるミロガバリンが、がん性の痛みに有効であるとやや踏み込み気味に理解されるように記述されており他の薬剤の適応とともに示したほうがいいのではないでしょうか? 1貴重なご指摘ありがとうございます。そのように変更いたしました。 2貴重なご指摘ありがとうございます。生体内利用率の記述はそのように変更いたしました。確かに換算比は生体内利用率と一致しているべき数値であり、本文にも明記致しております。換算表は、あくまでもモルヒネ経口換算との目安の量として表記しております。 3貴重なご指摘ありがとうございます。がん疼痛のガイドラインですので、せん妄のより詳しい記述は避け、ここでは抗精神病薬として記載しております。 4貴重なご指摘ありがとうございます。セロトニン症候群そのものが、比較的新しく認知されてきたものでもあり、まだ確定的なことを記述できないというのが、実際かと判断致します。ここでは、これまでの記述を翻すほどの証拠はないと考え、そのままの記述とさせて頂きました。 5貴重なご指摘ありがとうございます。この件につきましては、執筆時、校正時に、十分検討いたしました。その結果、これらの用語について、国際的にも定義がいまだ定まっておらず十分な議論がされていないと考え、記載を避けました。 6貴重なご指摘ありがとうございます。ガバペンチンについては、既に国内でほとんど鎮痛補助薬として使用されなくなってきているようですので、記載を削除致しました。一方、ミルタザピンについては当GLの背景知識に記載できる程のエビデンスがないと考えられました。ミロガバリンについては、ガバペンチノイドとして記載を致しております。 B 1CQに対して推奨の強さとエビデンスレベルの記載はindd10-13にあります。一方、P103からの推奨の強さは「強い、弱い」と根拠は「弱い、中等度」の記載になっています。根拠のエビデンスレベルはP6に記載されている表1のCが弱い、Bが中等度と読み替えてよいのでしょうか?「弱い根拠、中等度の根拠」を具体的に示していただきたいと思いました。 2P156 やP185に、オピオイド副作用の眠気について記載がありますが、オピオイド使用中の自動車運転についての注意事項もあれば、さらに良いような気がしました。1エビデンスレベルは、ご指摘の通り、「Cが弱い、Bが中等度」とp6にお示しした通りです。 2貴重なご指摘ありがとうございます。オピオイドの車の運転については、議論が収束せず、ガイドライン上での記載は見送らせて頂きました。 C ■がん疼痛治療の概要1海外ガイドライン4編(P38)を参照しているが、海外ガイドライン4編(EAPC、ESMO、APM、NCCN)~と表記した方がイメージしやすい。各ガイドラインの説明ではエビデンスレベルが含まれ、参考となる指標である。 2突出痛の2つのカテゴリー(P48)では随伴痛が紹介されているが、P26の注釈では、本文中での記載は避けると解説している。専門エディターに委ねる。 3メサドンの増量時期(P52)は本文で5~7日以上あけると解説しているが、添付文書上では7日間は増量を行わないこととなっている。確認が必要であり、専門エディターに委ねる。 ■薬理学的知識4オキシコドンのTmaxは約3時間と示され、2014年版では約4時間との記載であった。おそらく、本版では鎮痛活性のあるオキシモルフォン(Tmax:2.0±1.1)として採用されたと推察するが、ここはオキシコドン(Tmax:2.5±1.4)で判断するものと考え、再検討が望ましい。 5オピオイドによる副作用と対策は、2014年版と比較し簡潔明瞭であるため読みやすいが、便秘に関する医薬品の上市および適応拡大もめざましい。そのため、OICの評価は欠かせず、排便スケール(Bristol stool Form Scale)の追記は必須と考える。 ■患者のオピオイドについての認識6本版は2014年版より内容が充実している。オピオイド導入時のポイント(P98)が記載されているが、「痛みの軽減とともに用量を減らして終了することもある」旨の一文があると患者への安心感を提供することにつながるため、議論が望まれる。1貴重なご指摘ありがとうございます。そのように記載いたしました。 2貴重なご指摘ありがとうございます。海外のガイドラインで随伴痛という用語を使用していることについては、訂正ができないので、注釈で説明を付けることにいたしました。海外GLの注釈:p27の注釈の通り、本ガイドラインでは随伴痛(incident pain)という言葉を避けることとしているが、ここでは海外のガイドラインの紹介として随伴痛という言葉を残した。 3ご指摘のように訂正致しました。 4貴重なご指摘ありがとうございます。4時間に修正致しました。 5今回、教科書的内容は他の著書にゆずり、背景知識は必要最低限の内容に絞らせて頂きました。便秘については、今後、消化器症状のGLに譲る議論も出ております。今回のご指摘は、貴重なご意見として今後の検討課題とさせて頂きます。6貴重なご指摘ありがとうございます。そのように記載を追加させて頂きました。 7最小投与量から、医療環境、患者の臨床的な状況を加味して慎重に投与して良いと委員会で判断しました。 8貴重なご指摘ありがとうございます。次回以降の課題としたいと存じます。 ■薬剤に関する臨床疑問7フェンタニル貼付剤の初回投与(P125)について言及しているが、オピオイドナイーブでも使用可能のような印象を受ける。「他のオピオイド鎮痛薬からの切り替え」の追記が望ましい。 ■有害事象に関する臨床疑問82014年版に比較して、CQ内容が簡潔になっている。ガイドラインはマニュアルとは異色のものであるが、CQの各評価および各フローチャートがあると利用しやすい。 D 1本稿56項のオキシコドンの種類ですが、「オキシコドン徐放カプセル®」の記載が無いように思われます。敢えて記載しない理由が思い当たりませんが、如何でしょうか? 22014年度版に記載のあった「II章背景知識 5麻薬に関する法的・制度的知識」が削除されています。がん疼痛の薬物療法と直接的な関係が無い項目かもしれませんが、強オピオイドをはじめとした麻薬の管理等に関する知識であり、2020年度版には記載が無かったことは残念に感じました。 3CQに関してですが、2014年版のがん疼痛薬物療法ガイドラインと比較して大幅に項目数が減っています。2020年版のCQに関しては、2014年版で取り上げた項目および今後の課題として挙げられた内容をもとにWPGの合意で作成したとありますが(I章4作成過程 10項)、個人的には2014年版のCQ (特に「特定の病態による痛みに対する治療」)の内容は実臨床の問題に応じた項目であり、私自身の臨床判断の助けとなっていたため、その項目が削除・縮小されたことは残念に感じました。1表題にもある通り、全てのオピオイド製剤ではなく、主たる製剤を掲載しております。オキシコドン徐放カプセルを掲載するとなると、おなじジェネリック医薬品であるオキシコドンNXも掲載することになります。オキシコドンに関しては、紙面の都合上、ジェネリック医薬品については、適宜調整させて頂きました。 2貴重なご指摘ありがとうございます。こうした内容も盛り込めれば、便利なことは重々承知をしております。同内容につきましては、厚労省医薬食品局 監視指導・麻薬対策課による「医療用麻薬適正使用ガイダンス」などをご参照くださるようお願いいたします。 3本ガイドラインの改訂では、がん疼痛のある患者に対して、病態(原発臓器、痛みの部位・種類)により特定のオピオイドの投与は推奨されるか? のクリニカルクエスチョンでシステマティックレビューを行いましたが、2014年版の特定の病態を反映する質の高い介入研究は存在しなかったためです。 E 1WG員の一覧に各委員がGL作成過程においてどのような役割を果たしたか、専門分野の記載があることが望ましい。特に方法論について、SRや文献検索の監修を誰が担当したのかなどの記載はあったほうが良い。 2WG員のなかでデルファイ委員19名を誰が担当したかも記載が望ましい。 3一般市民の意見がガイドライン作成過程でどのように反映されたかについて記載が望ましい。 4p125フェンタニル貼付剤の初回投与については、現時点では承認申請中であるが保険適用の使用方法ではないため、より慎重な記載を検討されたい。 5p103 overview内で推奨に対してどのCQが相当するのかが明確でない。CQ24ボーラス投与に関しては記載がない。 6p104 overviewにおいて、その他の便秘治療薬であるルビプロストンが備考の中に記載されているが、本文では明確な推奨はできないとなっており混乱を招く恐れがある。 7P153 注釈の「オピオイドの初回投与の直後」という表現が、一見すると制吐薬の予防投与を行うことが推奨されているようにも読めてしまい誤解されてしまう可能性がある。明確に「オピオイド初回投与と同時に予防的投与を行うことは推奨されない」などの注釈をいれることを検討されたい。12貴重なご指摘ありがとうございます。記載するように致しました。 3p3「2020年版作成の過程」に記載しておりますが、p10「作成過程の概要」にも記載を加えました。 4記載を詳細にしました。 5注釈に記載しました。 6明確な推奨ができないことは、投与しないことを推奨することではないため、記載を残しました。 7委員会では、オピオイドの投与と同時に制吐薬を予防的に投与することについては、一定の見解に至らなかったため、本ガイドラインでは見解を示さず、「ガイドライン委員会で討論したが、根拠が乏しく解説文に記載しなかったこと」として記載しました。 F 1これまでのGLでは、「がん疼痛マネジメントにおける患者教育」に関する項目がCQとして挙げられておりましたが今回、取り上げなかった理由をご教示ください。 2010年度版のGLには、がん疼痛マネジメントを受けている患者に、疼痛マネジメントについて教育を行うことは有効か?がCQとして挙げられておりました。 2014年度版のGLには、がん疼痛マネジメントについて患者に教育を行うことで、痛みは緩和するのか?がん疼痛マネジメントについての教育は、どのように行うべきか?がCQとして挙げられておりました。1患者教育に対する、質の高い介入研究がないこと、薬物療法のガイドラインであることから削除しました。