p.45 抽出テキスト

CQ3-3:腹腔内感染症による敗血症患者に対し

て,外科手術 / 侵襲的ドレナージ術による感染源のコントロールを行うか?

Answer:腹腔内感染症による敗血症患者に対して,可及的速やかに外科手術 / 侵襲的ドレナージ術(膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含む)による感染源のコントロールを行うことを弱く推奨する(エキスパートコンセンサス:エビデンス不十分)。

(1)背景および本CQ の重要度

腹腔内感染症は,適切な感染源のコントロール(外科手術または膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含むドレナージ術)の必要な病態であり,重要臨床課題である。そのため,本ガイドラインのCQ として取り上げた。

(2)PICO

P  (患者):腹腔内感染症による敗血症患者I  (介入):感染源のコントロール[外科手術または

侵襲的ドレナージ術(膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含む)]を行うC  (対照):感染源のコントロール[外科手術または

ドレナージ術(膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含む)]を行わないO  (アウトカム):28 日死亡,院内死亡,ICU 滞在

日数,病院滞在日数,感染源のコントロールに伴う合併症

(3)エビデンスの要約

システマティックレビューの結果,PICO に合致した敗血症診断基準を満たした患者および集中治療患者を対象としたランダム化比較試験(RCT)は,過去に施行されていないことが確認された。

(4)益と害のバランス望 ましい効果:

下部消化管穿孔による汎発性腹膜炎など,感染源のコントロールを行わない通常の抗菌薬治療のみでは改善する可能性が非常に乏しい腹腔内感染症による敗血症では,迅速な感染源のコントロールを行うことにより患者に益する可能性が高いと考える。望 ましくない効果:

実際の臨床で生じることが予想される害としては,外科手術または侵襲的ドレナージ術施行に関連し,出血・臓器損傷・生体侵襲による全身状態悪化・感染などが考えられる。

益 と害のバランス:

PICO に合致するRCT は存在せず,効果のバランスは不明である。腹腔内感染症による敗血症は,外科手術または侵襲的ドレナージ術(膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含む)を行って得られる利益と,外科手術または侵襲的ドレナージ術に関連する出血・臓器損傷・生体侵襲による全身状態悪化・感染などの害を比較しても,おそらく益が害を上回ると考えられる。

(5)アウトカム全般に関するエビデンスの確実性

システマティックレビューを行ったが,PICO に合致するRCT は存在しなかった。

(6)価値観

死亡率が低下することについて,患者・家族は一般的に重視すると考えられ,不確実性やばらつきはないと考える。

(7)容認性

外科手術または侵襲的ドレナージ術(膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含む)は保険診療で認められた標準的治療法であり,原因の解消を行わなければ回復する可能性は低く,迅速な感染源のコントロールを行うことは患者にとって益が害を上回る可能性が高いことから,容認性はおそらく妥当なものと考える。

(8)実行可能性

外科手術または侵襲的ドレナージ術(膿瘍ドレナージ,胆道 / 胆嚢ドレナージを含む)は,敗血症診療を行う多くの施設で実行可能であると考えられる。しかしながら,状況により実行不可能な場合は,迅速に施行可能な施設への移送などの負担が生じる。

(9)判断の要約(Table 3-3-1)

(10)推奨グレーディング決定の工程

修正RAND 法を用いた投票によって,中央値8,見解不一致指数0.292 の結果となり,委員会で採択された(7 点以上:91.7%)。

(11)関連する他の診療ガイドラインにおける推奨

SSCG 2016 においては,腹腔内感染症に限定したCQ は取り上げられていない 1)。米国外科感染症学会

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