p.52 抽出テキスト

取消後3年以内であれば,学科試験および技能試験が免除され,視力等の適正試験に合格すれば免許証が交付される(講習の受講が必要) 432).

3.7.5 外来通院

適正な抗凝固管理,ドライブライン皮膚貫通部や周囲皮膚の状態確認,継続した日常生活管理指導(食事や水分バランス,体重管理,運動など),機器トラブルの有無の確認,機器のメンテナンス実施のために定期的な外来通院を行う209).

4.1 植込型LVADブリッジ症例の心臓移植

植込型LVAD装着例では再開胸手術となるため,剥離に要する時間の予測が重要である.最終評価でドナー心に問題がないことを確認後,手術を開始する.大腿動静脈を露出し,緊急の体外循環に備える.LVAD送血管は縦隔正中近くを走行していることが多く,ゴアテックスシートでカバーされているか,また胸部CTにて送血管と胸骨との位置関係を確認することが肝要である.LVAD送脱血管を損傷しないよう剥離を進め,ドナー心到着のタイミングに合わせて人工心肺を開始する.全身ヘパリン化後,上行大動脈遠位部に送血管を挿入し,上下大静脈に脱血管を挿入する.LVAD送血人工血管を中途で遮断切離し,体外循環を開始する.通常,LVADを心臓とともに摘出するが,剥離が困難な場合,心臓摘出時に心尖部を切除し,ドナー心を吻合後,LVADを摘出する.LVAD摘出時,ドライブラインをポケット内で切離するが,ドライブライン断端は清潔ではないので,消毒をして清潔にカバーすることが重要である.

心臓移植の手術術式は,洞結節機能不全,三尖弁閉鎖不全症の頻度が高いためLower-Shumway法(biatrial法) 433)よりも,bicaval法434)が広く施行されており,わが国ではbicaval変法435)が約7割の症例で行われている.心臓の切除は,大動脈遮断後,LVAD人工血管吻合部を切除し,大動脈を横切し,肺動脈を弁上で横切する.心臓を挙上しながら左房上部を切開し,bicaval法では上下大静脈を横切,左房下部を切開し,心摘出を完了する. bicaval変法では,上大静脈の前面1/2を切開し,後壁は残しながら同様に切開した下大静脈の連続性を残す.

4 遠隔期手術心摘出後,ドナー心をすみやかに吻合する.左房吻合の

後はどのような順番も可能であるが,通常,肺動脈,大動脈,下大静脈右房吻合,上大静脈吻合の順に行う.虚血時間が長い場合,左房吻合のあと,大動脈を吻合し,再灌流を開始してから,その他の吻合を行うこともある.最後にwarm blood cardioplegiaを注入し,大動脈遮断を解除して十分な時間再還流を行い,心機能が回復するのを待って体外循環から離脱する.ドナー不足のため,わが国で心移植に至った症例の多くは植込型LVADブリッジ症例であるが,最近のUNOS(United Network for Organ Sharing)データでは植込型LVADブリッジ症例の心臓移植早期成績は,薬物治療により管理され心臓移植に到達した症例より不良であり436),腎機能低下症例等には注意が必要という意見もある.

4.2 植込型LVAD離脱

LVAD装着により左室の容量,圧負荷が軽減されることで,重症心不全心の左心機能が回復することをreverse remodelingといい,LVADから離脱できるほどに心機能が回復し,離脱後も数年にわたり心機能が維持される症例が報告されている437).reverse remodelingの機序として,心筋細胞の肥大改善438)やアドレナリンβ受容体の反応性の向上439)などが報告されている.reverse remodelingによるLVAD離脱率は1~13%と報告によりばらつきがある440-444).多くはLVAD植込後3ヵ月以内に心機能の回復を認め,若年(50歳未満),非虚血性心筋症,LVAD植込前の心不全罹病期間が短い(2年未満),ICDの既往がない,血清クレアチニン1.2 mg/dL以下,左室拡張末期径(LVEDD)6.5 cm未満といった患者にリカバリーが起きやすいと報告されている442).LVAD装着後,心保護作用のためβ遮断薬41),ACE阻害薬,スピロノラクトンを内服投与するが,さらにβ1作動薬のクレンブテロールを追加投与するHarefield recovery protocolもある42).

LVAD離脱基準は,Berlin基準443)が標準的で,LVAD停止下に,心エコー上LVEF(左室駆出率)45%以上, LVEDD 55 mm以下で離脱可能と判断する.また,上記基準を満たさなくても,心エコー上LVEF 30%以上, LVEDD 65 mm以下に加え,ポンプ停止下にLVEFの低下やPCWPの上昇を認めないという拡大基準も提唱されている444).しかし,これらの離脱の報告の多くは拍動流LVAD症例であり,連続流LVADでは血液ポンプを停止させるとポンプを介した逆流が起こり,血液ポンプ停止下での離脱の可能性をみることが困難なこともあり報告は少ない.HM-IIのdestination therapy trialの1,108例の