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を要したり,弁形成術あるいは弁置換術を行う336).術中・術後心エコー図により,心室中隔肥厚部の十分な切開,僧帽弁収縮期前方運動(SAM)の改善を評価し,十分な解除が得られない場合,再大動脈遮断で追加処置を行うこともある.最近では,心室中部,心尖部の閉塞を合併している例では経大動脈弁アプローチと経心尖部で十分な心筋切除を行う337).

現在では,心エコー検査,心臓CTおよびCMRなどの画像診断技術の進歩に伴い,左室内に圧較差を生じる理

由が単なる心筋肥大だけではなく,僧帽弁弁尖の延長,心室中隔から僧帽弁に直接付着する異常筋束や心尖部に変位した乳頭筋より出ている異常腱索などが,圧較差を生じる原因となっていることが報告されている338-340).また左室流出路だけではなく中部にも閉塞機転が存在する症例も少なくないことから,肥大心筋切除(resection),僧帽弁弁尖の縫縮(plication)および異常筋束や腱索の切除(release)

表32 左室流出路閉塞に対する中隔縮小治療の推奨とエビデンスレベル

推奨クラスエビデンス

レベルMinds

推奨グレードMinds

エビデンス

分類

多職種からなるハートチームの一員である経験ある術者による中隔縮小治療の施行(術者は10 例以上の治療経験,施設が20 例以上の治療実績) I C C1 VI最大耐用量の薬物療法施行にもかかわらず,NYHA III-IV の心不全症状を有し,安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が50mmHg 以上の症状の改善を目的とした中隔縮小治療I B B IVb最適な薬物療法が施行されているにも関わらず,安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が50mmHg 以上により引き起こされる胸痛または繰り返す労作性失神の再発予防を目的とした中隔縮小治療の施行I B B IVb左室流出路閉塞のある薬剤抵抗性肥大型心筋症に対して,外科的中隔心筋切除術をまず第一に検討するIIa C C1 IVb中隔以外の他の部位,たとえば僧帽弁置換あるいは僧帽弁形成術あるいは乳頭筋に対する手術が必要な症例における経皮的中隔心筋焼灼術より中隔心筋切除術の実施IIa C C1 VI僧帽弁の収縮期前方運動によらない中等度から重症の僧帽弁閉鎖不全症を伴う安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が50mmHg 以上の症候性症例の僧帽弁置換術あるいは形成術の実施IIa C C1 V重大な併存症のある患者や,高齢で開心術が禁忌か危険が大きいと考えられる薬剤抵抗性の症状がある閉塞性肥大型心筋症患者への経皮的中隔心筋焼灼術の実施IIa C C1 V僧帽弁尖– 中隔接触部での中隔壁厚が16mm 以上,あるいは中隔心筋切除後で中等度から重症僧帽弁閉鎖不全症があり安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差が50mmHg 以上の症例に対する僧帽弁置換術あるいは形成術IIb C C1 V薬剤抵抗性肥大型心筋症(NYHA IIm~III 度)で,他の治療が困難な左室中流部閉塞を有する患者へのPTSMA の実施IIb C C1 V

無症状ないし薬物療法にて運動耐容能の保たれた閉塞性肥大型心筋症に対する中隔縮小治療III C C2 V症状はあるが安静時あるいは誘発時の左室流出路圧較差を認めない肥大型心筋症に対する中隔縮小治療III C C2 V

中隔縮小治療を実施できる患者の左室流出路閉塞の解除の目的で実施する僧帽弁置換術III C C2 V

開心術の適応となる他の弁膜症,冠動脈疾患などを併存する患者へのPTSMA の実施III C C2 V外科的治療非適応を除く20 歳未満の患者への経皮的中隔心筋焼灼術の実施,ならびに40歳未満の患者への積極的な経皮的中隔心筋焼灼術の実施III C C2 V

肥大型心筋症の長期的かつ多面的ケアプログラムのない施設で実施される中隔縮小治療III C C2 V