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............................................................................................................................................................................. 5.2.3 Exercise modalities and sports participation in heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5.2.3.1 Aerobic/endurance exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.2.3.2 Resistance exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.2.3.3 Respiratory exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.2.3.4 Aquatic exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.2.4 Sports participation and return to sports . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.2.4.1 Competitive sports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.2.4.2 Recreational sports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.2.5 Heart failure with preserved ejection fraction . . . . . . . . . . . . . 47 5.2.5.1 Exercise modalities and sports participation . . . . . . . . . . 47 5.2.6 Exercise in individuals after heart transplantation . . . . . . . . . . 47 5.2.6.1 Exercise modalities and sports participation . . . . . . . . . . 47 5.3 Exercise recommendations in individuals with valvular heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.3.1.1 General principles in assessment and risk stratification of individuals with valvular heart disease prior to leisure exercise or competitive sports . . . . . . . . . . . . . . 48 5.3.1.2 Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.3.2 Aortic valve stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.3.3 Aortic valve regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5.3.4 Bicuspid aortic valve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.3.5 Primary mitral regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.3.5.1 Mitral valve prolapse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.3.6 Mitral stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.3.7 Tricuspid regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.4 Exercise recommendations in individuals with aortopathy . . . . . 53 5.4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.4.2 Risk of dissection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5.4.3 Sporting disciplines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5.4.4 Effect on aortic diameter and wall stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5.4.5 Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.5 Exercise recommendations in individuals with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

5.5.1 Hypertrophic cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.5.1.1 Risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy . . . . 55 5.5.1.2 Baseline assessment of patients with HCM . . . . . . . . . . . 55 5.5.1.3 History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.5.1.4 Resting and ambulatory ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.5 Echocardiography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.6 Cardiac magnetic resonance imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.7 Exercise testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.8 Genetic testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.9 ESC risk score in HCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.10 Exercise recommendation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.11 Special considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.1.12 Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5.2 Arrhythmogenic cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.5.2.1 Risk stratification in arrhythmogenic cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.5.2.2 Baseline assessment of patients with arrhythmogenic cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.5.2.3 History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.4 Resting and ambulatory ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.5 Echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.6 Exercise testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.7 Genetic testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.8 Exercise recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.9 Special considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.2.10 Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.5.3 Exercise recommendations in individuals with left ventricular non-compaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.5.3.1 Risk stratification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.5.3.2 Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.5.4 Exercise recommendations in individuals with dilated cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.5.4.1 Baseline assessment of patients with dilated cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.5.4.2 Special considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.5.5 Exercise recommendations in individuals with myocarditis and pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.5.5.1 Myocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.5.5.2 Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.5.5.3 Risk stratification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.5.5.4 Exercise recommendations for individuals with myocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.5.6 Pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.5.6.1 Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.5.6.2 Risk stratification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.5.6.3 Exercise recommendations for individuals with pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.6 Exercise recommendations in individuals with arrhythmias and channelopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

5.6.1 A general management framework . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.6.2 Atrial fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.6.2.1 Patients without atrial fibrillation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.6.2.2 Prognostic and symptomatic relevance of AF during sports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.6.2.3 Impact of continuing sport on the natural progression of atrial fibrillation after ablation . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.6.3 Supraventricular tachycardia and Wolff-Parkinson- White syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5.6.3.1 Prognostic and symptomatic relevance of paroxysmal supraventricular tachycardia without pre-excitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5.6.3.2 Prognostic and symptomatic relevance of pre-excitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5.6.4 Premature ventricular contractions and non-sustained ventricular tachycardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5.6.4.1 Relation between number of premature ventricular contractions and risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5.6.4.2 Morphology of premature ventricular contractions . . . 65 5.6.4.3 Premature ventricular contractions: response to exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5.6.4.4 Practical management of cardiac patients with premature ventricular contractions or non-sustained ventricular tachycardia who want to engage in sports . . . . . . . . 66 5.6.5 Long QT syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.6.6 Brugada syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.6.7 Following device implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 5.6.7.1 Pacemakers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 5.6.7.2 Implantable cardioverter defibrillators . . . . . . . . . . . . . . . 68 Downloaded from academic.oup.com/eurheartj/article/42/1/17/5898937 by guest on 07 October 2026